Datos del Contribuyente
R.U.T.:   Nombre:  
Apellido Paterno:   Apellido Materno:  
Calle:   Número:
Comuna:   Celular:
Teléfono: E-mail:
Datos del Vehículo
Placa Patente:   Tipo Vehículo:  
Marca:   Modelo:  
Año Fabricación:   Color:  
Su Permiso de Circulación Año 2009 fue cancelado en:
Municipalidad de: Valor Cancelado:
En el mes de: Año:
Firma Contribuyente